Inscripció: Tot salut essencial + enterrament

El qüestionari s'ha d'emplenar de forma precisa i honesta. Has de facilitar tota la informació necessària per a la contractació.

Dades

Tens un número de pressupost?

Si tens un número de pressupost que t'ha facilitat un dels nostres mediadors, pots introduir-lo per carregar les dades que siguin possibles.

Juntament amb el teu NIF per validar que ets la persona correcta.

Número de pressupost
Aquesta pòlissa és gestionada per un mediador?

Codi mediador

  

Nom mediador

Correu mediador

Ets una empresa?

CIF

Tipus d'empresa

Raó social

NIF

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Data naixement

Telèfon

Adreça electrònica

Repetir adreça electrònica

Codi postal

Adreça

Sexe

Data d'efecte

Provens d'una altra companyia?

Companyia anterior

Valor de l'últim rebut (€)

Quina forma de pagament tens actualment?

El prenedor estava a la pòlissa de la companyia anterior?
Vols assegurar més persones?

Dades dels beneficiaris

Nom NIF Telèfon Email Accions

Acords

Declaro/Declarem que (a) aquest formulari ha estat completat després d'una apropiada investigació; (b) els seus continguts són vertaders i exactes i (c) tots els fets i assumptes que puguin ser rellevants per a la consideració de la nostra proposta d'assegurança han estat comunicats. Així mateix, acordo/acordem que aquest formulari i tota la informació proporcionada serà incorporada al títol de soci i en formarà part.

Quota periòdica per a

Nom:
Data Naix.:
NIF:
Adreça:
Localitat:
Telèfon:
Adreça electrònica:
Productes:
Companyia anterior:
Forma de pagament:
Quota companyia anterior:
Llistat de beneficiaris:
Nom NIF Data Naix. Telèfon Email
  

Verificació del codi

S''ha enviat un codi de verificació. Introdueixi el codi per autocompletar els camps.