Carregant ...
Passos
Entrada
Pagament
Firma
Finalitzat
Inscripció: Tot salut bàsic
El qüestionari s'ha d'emplenar de forma precisa i honesta. Has de facilitar tota la informació necessària per a la contractació.
Dades
Tens un número de pressupost?
Si tens un número de pressupost que t'ha facilitat un dels nostres mediadors, pots introduir-lo per carregar les dades que siguin possibles.
Juntament amb el teu NIF per validar que ets la persona correcta.
Número de pressupost
Ets una empresa?
CIF
Tipus d'empresa
Raó social
EL MUTUALISTA JA EXISTEIX!
Selecciona el centre mèdic
Data cita mèdica
NIF
Nom
Primer cognom
Segon cognom
Data naixement
Telèfon
Adreça electrònica
Repetir adreça electrònica
Codi postal
Adreça
Sexe
Home
Dona
Data d'efecte
Aquesta pòlissa és gestionada per un mediador?
Codi mediador
Nom mediador
Correu mediador
Productes
#
Selecció
Producte
Tipus
14
(
TSB
)
TOT SALUT BÀSIC
ASISTENCIALES
15
(
MA
)
SERVEIS MUTUALS
ASISTENCIALES
16
(
ASD
)
ASSISTENCIA SALUT DENTAL.
ASISTENCIALES
Provens d'una altra companyia?
Companyia anterior
Valor de l'últim rebut (€)
Quina forma de pagament tens actualment?
Selecciona...
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
El prenedor estava a la pòlissa de la companyia anterior?
Vols generar una nova pòlissa sobre el mateix mutualista?
Vols assegurar més persones?
Dades dels beneficiaris
Afegir persona
Nom
NIF
Telèfon
Email
Accions
La primera persona introduïda al principi de la pàgina cal que sigui beneficiària de la nova pòlissa?
Vols rebre informació comercial?
Acords
Declaro/Declarem que (a) aquest formulari ha estat completat després d'una apropiada investigació; (b) els seus continguts són vertaders i exactes i (c) tots els fets i assumptes que puguin ser rellevants per a la consideració de la nostra proposta d'assegurança han estat comunicats. Així mateix, acordo/acordem que aquest formulari i tota la informació proporcionada serà incorporada al títol de soci i en formarà part.
Eliminar Pòlissa
Estàs segur que vols eliminar la pòlissa actual?
Acceptar
Cancel·lar
×
Nou assegurat
NIF/CIF
(1)
Data naixement
Nom
Primer cognom
Segon cognom
Sexe
Home
Dona
Telèfon
Adreça electrònica
Repetir adreça electrònica
Codi postal
Adreça
#
Selecció
Producte
Tipus
2
(
TS-A
)
Tot salut complet
6
(
TSB-1
)
Tot salut bàsic
7
(
TSO-A
)
Tot salut òptim
8
(
TSC-A
)
Tot salut clàssic
Aquest beneficiari té producte dental?
Aquest assegurat estava a la pòlissa de la companyia anterior?
(1) Si no disposes de NIF/CIF contacta amb nosaltres a través del
93 877 33 33
o bé envia'ns un correu a
mutua@mutuacat.cat
.
Afegir
Quota periòdica per a
Nom
:
Data Naix.
:
NIF
:
Adreça
:
Localitat
:
Telèfon
:
Adreça electrònica
:
Codi mediador
:
Nom mediador
:
Email mediador
:
Productes
:
Companyia anterior
:
Forma de pagament
:
Quota companyia anterior
:
Quota Mutuacat sense descompte
:
Llistat de beneficiaris:
Nom
NIF
Data Naix.
Telèfon
Email
Acceptar
Cancel·lar