Inscripciˇ: Tot salut essencial + enterrament

El qŘestionari s'ha d'emplenar de forma precisa i honesta. Has de facilitar tota la informaciˇ necessÓria per a la contractaciˇ.


Dades

Tens un n˙mero de pressupost?

Si tens un n˙mero de pressupost que t'ha facilitat un dels nostres mediadors, pots introduir-lo per carregar les dades que siguin possibles.

Juntament amb el teu NIF per validar que ets la persona correcta.

N˙mero de pressupost

Ets una empresa?

CIF

Tipus d'empresa

Raˇ social

NIF

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Data naixement

TelŔfon

Adreša electr˛nica

Repetir adreša electr˛nica

Codi postal

Adreša

Sexe

Data d'efecte

Aquesta p˛lissa Ús gestionada per un mediador?

Codi mediador

  

Nom mediador

Provens d'una altra companyia?

Companyia anterior

Valor de l'˙ltim rebut (€)

Quina forma de pagament tens actualment?

El prenedor estava a la p˛lissa de la companyia anterior?
Vols assegurar mÚs persones?

Dades dels beneficiaris

Nom NIF TelŔfon Email Accions

Acords

Declaro/Declarem que (a) aquest formulari ha estat completat desprÚs d'una apropiada investigaciˇ; (b) els seus continguts sˇn vertaders i exactes i (c) tots els fets i assumptes que puguin ser rellevants per a la consideraciˇ de la nostra proposta d'asseguranša han estat comunicats. AixÝ mateix, acordo/acordem que aquest formulari i tota la informaciˇ proporcionada serÓ incorporada al tÝtol de soci i en formarÓ part.

Quota peri˛dica per a

Nom:
NIF:
Adreša:
Localitat:
TelŔfon:
Adreša electr˛nica:
Productes:
Companyia anterior:
Forma de pagament:
Quota companyia anterior:
Llistat de beneficiaris:
Nom NIF TelŔfon Email