Qüestionari de la pòlissa de Tot salut essencial + enterrament

Es pretén que la proposta d'assegurança s'empleni de forma precisa i honesta. Has de facilitar tota la informació, circumstàncies i fets que siguin, o puguin ser, rellevants per a la nostra consideració de la teva proposta d'assegurança.


Dades

Tens un número de pressupost?

Si tens un número de pressupost que t'ha facilitat un dels nostres mediadors, pots introduir-lo per carregar les dades que siguin possibles.

Juntament amb el teu NIF per validar que ets la persona correcta.

Número de pressupost

Ets una empresa?

CIF

Tipus d'empresa

Raó social

NIF

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Data naixement

Telèfon

Email

Repetir email

Codi postal

Adreça

Data d'efecte

Aquesta pòlissa és gestionada per un mediador?

Codi mediador

  

Nom mediador

Vols assegurar més persones?

Dades dels beneficiaris

Nom NIF Telèfon Email Accions
Provens d'una altra companyia?

Companyia anterior

Valor de l'últim rebut

Quina forma de pagament tens actualment?

Acords

Declaro/Declarem que (a) aquest formulari ha estat completat després d'una apropiada investigació; (b) els seus continguts són vertaders i exactes i (c) tots els fets i assumptes que puguin ser rellevants per a la consideració de la nostra proposta d'assegurança han estat comunicats. Així mateix, acordo/acordem que aquest formulari i tota la informació proporcionada serà incorporada al títol de soci i en formarà part.

Quota periòdica per un total de

Nom:
NIF:
Adreça:
Localitat:
Telèfon:
Mail:
Productes addicionals:
Companyia anterior:
Forma de pagament:
Quota companyia anterior:
Quota Mútuacat sense descompte:
Llistat de beneficiaris:
Nom NIF Telèfon Email